Consenso Informato e Normativa sulla Privacy
CONSENSO INFORMATO ALLA PRESTAZIONE INDIVIDUALE
Ai sensi dell’art. 24 del “Codice Deontologico degli Psicologi italiani”
Il/la sottoscritto/a .........................................................................................................................................................
Nato/a il .......................................... a ...........................................................................................................................
residente a ......................................... in Via/Piazza .................................................................................... N.. ...........
telefono ................................................. Codice fiscale ................................................................................................
indirizzo e-mail (in stampato maiuscolo) …………………………………………………………………………………..………….
professione …………………………………………………………………………….……………………………………………………….
rivolgendosi alla Dr.ssa Maria Alessandra FORLINI, psicologa e psicoterapeuta iscritta all’Albo degli Psicologi del LAZIO, n. 5000, abilitata all’attività psicoterapeutica (ex art. 35 Legge 56/89) il 31/01/1997, P.IVA 10742661001 reperibile al n. 3451047840 e/o all’indirizzo e-mail alessandra.forlini@gmail.com e PEC forlini@psypec.it è informato/a sui seguenti punti:
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Le prestazioni verranno offerte:
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presso lo studio professionale sito a Roma in via Caselle Torinese 55
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online attraverso la piattaforma (barrare la casella che interessa):
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Skype (aleforlini62)
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Whatsapp
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Nel caso di terapie online, va precisato che:
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durante le sedute non saranno presenti terzi non visibili nella stanza del paziente e del terapeuta
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I colloqui non saranno registrati né in audio né in video
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Le fatture verranno inviate per e-mail ed il pagamento Il pagamento andrà effettuato, subito dopo la ricezione della fattura, con Bonifico intestato a Maria Alessandra FORLINI – IBAN IT89 E 03069 032141 0000 0003 765 – BIC BCITITMM – INTESA SAN PAOLO FILIALE 00388 – ROMA 23 – V.le Città d’Europa 847 – 00144 ROMA.
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Lo scopo e la natura dell’intervento professionale è (barrare la casella interessata):
â–¡ una consulenza psicologica
â–¡ un trattamento psicoterapeutico
â–¡ sostegno psicoeducativo individuale
la cui finalità è la valutazione e l’intervento per migliorare il benessere psicologico e gestire disagi e difficoltà psicologici (cognitivi, affettivi, relazionali, comportamentali) e/o disturbi psicopatologici, rivolta (barrare la casella interessata):
â–¡ al singolo
â–¡ alla famiglia (in questo caso ogni persona maggiorenne firmerà il proprio consenso)
Qualora la/le persona/e assistita/e venga/no inserita/e in un percorso di gruppo riceverà tutta la documentazione relativa all’organizzazione del gruppo cui dovrà aderire.
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Potranno essere usati (tra i quali il colloquio clinico, i test psicodiagnostici, l’osservazione) e di intervento (colloqui, tecniche di intervento psicologico-clinico e/o psicoterapeutiche) per la prevenzione, la diagnosi, le attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico e/o l’intervento psicoterapeutico. In alcune circostanze potrà essere necessario effettuare osservazioni/interventi in vivo e/o a domicilio da concordare con il/la diretto/a interessato/a.
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La durata globale dell’intervento psicoterapeutico non è definibile a priori per motivi clinici; si concorda una fase di valutazione iniziale di 3 o 4 sedute. Sarà successivamente proposta un’eventuale presa in carico, la cui durata dipenderà necessariamente dall’evoluzione del processo clinico, e che nella maggior parte dei casi ha una durata stimabile su un ordine di grandezza di alcune settimane/mesi/anni, con una media indicativa di ...... incontri a settimana (questo vale anche per la valutazione iniziale). La frequenza delle sedute è concordata in base al progetto di intervento psicologico/psicoterapeutico, e nel corso del suo svolgimento sarà possibile adeguarla ai cambiamenti personali e della relazione professionale.
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La durata globale di un percorso di sostegno psicoeducativo rivolto ai genitori prevede un minimo di 6 incontri fino ad un massimo di 8 per ogni singolo percorso durante il quale potrebbe rendersi necessario anche una osservazione a domicilio. La frequenza degli incontri varierà a seconda degli obiettivi prefissati.
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Ai sensi dell’art. 9, comma 6 della Legge n. 27/2012, come modificato dal comma 150 della Legge 124/2017, il compenso pattuito per le prestazioni è di per seduta della durata di circa 45 - 50 minuti. L’importo indicato è comprensivo di Cassa Previdenziale (2%) cui andranno aggiunti 2€ di bollo su ciascuna fattura emessa qualora previsto.
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Ai sensi dell’art. 9, comma 6 della Legge n. 27/2012, come modificato dal comma 150 della Legge 124/2017, il compenso pattuito per i percorsi psicoeducativi rivolti ai genitori ha un costo complessivo di……………….……. € pagabili in 2 rate rispettivamente di ……………….. € e ……………………. € da pagare al primo e al quarto incontro. Gli incontri avranno la durata di circa 45 - 50 minuti. L’importo indicato è comprensivo di Cassa Previdenziale (2%) cui andranno aggiunti 2 € di bollo su ciascuna fattura emessa qualora previsto.
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Il pagamento, salvo quanto indicato al punto 7 del presente documento, avverrà al termine di ogni prestazione. Ai sensi della Legge 160/2019 la detrazione dell’imposta lorda nella misura del 19%, spetta a condizione che la parcella sia pagata con versamento bancario o postale ovvero mediante altri sistemi di pagamento tracciabili (D.Lgs: 241/1997).
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Il pagamento potrà essere effettuato (barrare la casella che interessa):
â–¡ in contanti (in questo caso la fattura non potrà essere scaricata)
â–¡ tramite POS
â–¡ con Bonifico intestato a Maria Alessandra FORLINI – IBAN IT89 E 03069 032141 0000 0003 765 – BIC BCITITMM – INTESA SAN PAOLO FILIALE 00388 – ROMA 23 – V.le Città d’Europa 847 – 00144 ROMA.
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Si precisa che, per quanto dichiarato ai punti 6 e 7, il compenso non può essere condizionato all’esito o ai risultati dell’intervento professionale. I corrispettivi suindicato sono formulati in relazione a un tariffario scelto dal professionista, indicato in termini generali o parziali, a seconda delle circostanze prevedibili e delle informazioni fornite all’atto della redazione del presente atto. Il preventivo economico deve comunque intendersi suscettibile di modifiche, da comunicare per iscritto, qualora le prestazioni da svolgere cambino o si integrino radicalmente rispetto a quanto prospettato e comunicato o siano maggiormente complesse rispetto a quelle ad oggi ipotizzabili.
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In qualsiasi momento si può interrompere l'intervento psicologico/psicoterapeutico; va comunicata la volontà di interruzione, rendendosi eventualmente disponibile ad effettuare un ultimo incontro per la sintesi del lavoro svolto. Nel caso di interruzione di un percorso psicoeducativo rivolto a genitori è possibile interrompere l’intervento psicologico in qualsiasi momento, ad ogni modo questo non darà diritto alla restituzione delle somme versate in anticipo.
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Lo psicologo valuta ed eventualmente propone l’interruzione del rapporto clinico quando constata che il cliente/paziente non trae alcun beneficio dalla cura, e non è ragionevolmente prevedibile che ne trarrà giovamento dal proseguimento della stessa. Se richiesto, fornisce al cliente/paziente le informazioni necessarie a ricercare altri e più adatti interventi.
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È possibile disdire ciascun appuntamento senza alcuna penale comunicandolo almeno 24 ore prima dell’appuntamento stesso; diversamente verrà fatturato l’importo della seduta. All’inizio del percorso terapeutico verrà quindi versata una cauzione pari al compenso di una seduta che varrà come pagamento dell’ultimo incontro concordato. Nel caso di interruzione non concordata con la terapeuta, non si avrà diritto alla restituzione della cauzione versata. Nel caso dei percorsi psicoeducativi rivolti ai genitori quanto indicato in questo punto non ha valore.
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Lo psicologo valuta ed eventualmente propone sia durante il percorso che al termine dello stesso. Nel caso di interventi psicoeducativi rivolti ai genitori, lo psicologo valuta ed eventualmente propone l’inserimento in un gruppo di sostegno e/o in percorsi psicoeducativi di gruppo.
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Al fine di facilitare e monitorare l'evoluzione del lavoro clinico nel tempo, verrà raccolto quanto prodotto nel corso del rapporto professionale in forma di , siano essi appunti di sedute, dati ed esiti di strumenti di valutazione, eventuali registrazioni audio e video. I dati verranno conservati, anche per motivi legali e deontologici, per un periodo di cinque anni dopo il termine del rapporto. La loro conservazione avviene, secondo quanto previsto dal GDPR in merito alla conservazione di dati sensibili, in modalità sicura (pseudonimizzazione, crittografia di files, armadi di sicurezza) e senza che terzi possano avervi accesso.
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Alcuni elementi del processo clinico potranno eventualmente essere condivisi, esclusivamente in forma anonima, a colleghi psicologi e medici (parimenti tenuti al segreto professionale), per fini didattici o di supervisione clinica. In alcuni casi, previa informazione e consenso esplicito del cliente, determinati dati potrebbero essere integrati in modo completamente non riconoscibile e non riconducibile alla persona (procedure di “mascheramento”) in presentazioni scientifiche (ad es., articoli, conferenze).
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I dati personali e sensibili della persona assistita, comunque coperti dal segreto professionale, saranno utilizzati esclusivamente per le esigenze del trattamento. Il materiale prodotto nel corso del trattamento dalla persona assistita sarà restituito a sua richiesta.
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Lo psicologo è vincolato al rispetto del reperibile in cartaceo presso la sede dell’Ordine degli Psicologi del Lazio ovvero on-line sul sito dell’ordine al seguente indirizzo www.orinepsicologilazio.it ; in particolare è strettamente tenuto al Segreto Professionale. Lo psicologo può derogare da questo obbligo solo in presenza di valido e dimostrabile consenso del destinatario, o salvo ben specifiche disposizione di Legge in situazioni eccezionali.
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Ai sensi del D.L. 138/2011, la dott.ssa Forlini ha stipulato una con la compagnia di Assicurazioni Allianz SpA (contraente Cassa di Assistenza Mutua tra gli Psicologi Italiani) N 500216023 (quella in corso) e successivi rinnovi
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Salvo parere contrario, le informazioni contabili relative alle spese sanitarie verranno trasmesse all’, tramite flusso telematico del , ai fini dell’elaborazione del e risulteranno accessibili anche ai soggetti ai quali Lei dovesse risultare fisicamente a carico (coniuge, genitori, ecc). L’opposizione all’invio dei dati (da rendere in calce alla presente) non pregiudica la detrazione della spesa, bensì comporta esclusivamente che la fattura non venga inserita automaticamente nella dichiarazione precompilata.
Visto e compreso tutto quanto sopra indicato (barrare la casella che interessa):
â–¡ per proprio conto
â–¡ nell’esercizio della responsabilità genitoriale sulla/sul minore ______________________________________
Nato/a a ___________________________ il ___________________ residente a ________________________
In via _____________________________________________________________________________________
â–¡ esercitando la rappresentanza legale (in caso di interdetto) sulla/sul sig.ra/sig. __________________________
Nato/a a ___________________________ il ___________________ residente a ________________________
In via _____________________________________________________________________________________
Avendo ricevuto apposita informativa professionale e informazioni adeguate in relazione a costi, fini e modalità della stessa, esprime il proprio libero consenso, barrando la casella di seguito, alla prestazione e al preventivo suindicati (barrare la casella che interessa):
â–¡ FORNISCE IL CONSENSO â–¡ NON FORNISCE IL CONSENSO
In caso di prestazione sanitaria per l’invio all’Agenzia delle Entrate dei dati anagrafici, di contatto e di pagamento tramite flusso telematico su Sistema Tessera Sanitaria, ai fini della dichiarazione precompilata (barrare la casella che interessa):
â–¡ FORNISCE IL CONSENSO â–¡ NON FORNISCE IL CONSENSO
Roma, lì……………………………………… In fede
(firma leggibile) _________________________________
Timbro e firma del Professionista ________________________________________________________
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Informativa per il cliente ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003
Con la presente La informiamo che, il Regolamento europeo 2016/679 (GDPR - General Data Protection Regulation) e il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (Testo unico in materia di protezione dei dati personali) hanno introdotto una specifica disciplina in materia di tutela delle persone e degli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali e sensibili. Secondo la suddetta normativa, il trattamento dei dati deve essere eseguito secondo i principi di correttezza, trasparenza e di tutela della Vostra riservatezza e dei Vostri diritti.
1. Finalità del trattamento. La base giuridica del trattamento si fonda sul Suo Consenso manifestamente espresso per l’esecuzione delle prestazioni professionali sanitarie strettamente inerenti l’attività di Psicologo. I Suoi dati personali, i suoi dati sensibili (ivi compresi quelli sanitari), e quanto correlato agli interventi psicologici (per esempio, e con ciò senza limitare: esiti degli strumenti di valutazione psicologica, registrazioni audio e/o video, appunti personali dello professionista) possono essere oggetto di trattamento solo con il Suo consenso scritto, e per la finalità specifica per la quale sono raccolti.
In particolare, i suoi dati verranno trattati per le seguenti finalità:
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per gestire i rapporti funzionali volti all’espletamento delle prestazioni sanitarie e/o l’incarico professionale richiesto;
b) per adempiere ai conseguenti e correlati obblighi di legge amministrativi, contabili, o fiscali;
c) per eventuali contatti legati alla prestazione professionale (telefonici, via fax, via posta ordinaria, via e-mail, ecc.);
d) per l'insegnamento a psicologi e studenti di corsi di laurea in psicologia, le intervisioni e supervisioni cliniche, tutelando l’anonimato e non riconoscibilità della persona;
e) per eventuali presentazioni scientifiche o le pubblicazioni nelle riviste a carattere scientifico, previa ulteriore autorizzazione e tutelando l’anonimato e non riconoscibilità della persona.
f) per gestire come dato aggregato statistiche di tipo scientifico, organizzative o contabili;
g) per sottoporvi, in futuro, informazioni e/o inviarvi documentazione (per telefono, per posta o per e-mail) relativamente all’attività professionale.
2. Modalità del trattamento. Il trattamento dei suoi dati sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e potrà essere effettuato utilizzando supporti cartacei e/o informatici comunque idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza, con l’utilizzo di idonee procedure che evitino il rischio di smarrimento, sottrazione, accesso non autorizzato, uso illecito, modifiche indesiderate e diffusione (critto-grafia, autenticazione di accesso, armadio di sicurezza...), e con particolare tutela ex. Art.9 GDPR dei dati sensibili di natura sanitaria e/o relativi a minori.
3. Natura obbligatoria o facoltative del conferimento dei dati e conseguenze di un eventuale rifiuto a rispondere. Il conferimento dei dati da parte sua è facoltativo, ma in caso di rifiuto non sarà strutturalmente possibile svolgere l’attività professionale richiesta e gli obblighi di legge da essa derivanti.
4. Comunicazione dei dati a terzi. I suoi dati saranno trattati dal/la scrivente in qualità di Titolare, e dagli eventuali Responsabili del trattamento da me nominati e dagli incaricati del trattamento strettamente autorizzati, in ogni caso attraverso l'adozione di misure tecnico-organizzative idonee a soddisfare il rispetto della normativa sulla privacy. I suoi dati personali saranno da me trattati limitatamente al perseguimento degli scopi di cui all’incarico professionale conferitomi, e non saranno oggetto di comunicazione e/o diffusione a soggetti terzi, fatta eccezione per:
a) Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento delle funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge o dai regolamenti;
b) società/studi professionali che prestano attività di assistenza, consulenza o collaborazione in materia contabile, amministrativa, fiscale, legale, tributaria e finanziaria (.......).
c) terzi fornitori di servizi, in particolar modo di supporto informatico e di telecomunicazione (Google, Dropbox, Skype....) per la mera gestione tecnica dei dati nelle comunicazioni o trattamenti di dati legati alle prestazioni (ad es., files cifrati in cloud).
d) a seguito di ispezioni o verifiche, organismi di vigilanza, autorità giudiziarie nonché a tutti gli altri soggetti ai quali la comunicazione sia obbligatoria per legge.
5.Periodo di conservazione dei dati. I dati saranno conservati in maniera sicura per il tempo necessario ad adempiere alle finalità suddette, e per non oltre cinque anni dalla cessazione del rapporto professionale (come da indicazione Codice Deontologico, art.17).
6. Diritto di accesso ai dati e altri diritti dell'interessato. Lei ha il diritto di ottenere la conferma che sia in corso o meno un trattamento dei suoi dati e, in tal caso, di ottenere l'accesso a tali dati e alle seguenti informazioni: le finalità del trattamento; le categorie di dati personali trattati; i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati; il periodo di conservazione dei dati personali previsto. Lei può di esercitare il diritto di rettifica, il diritto alla cancellazione dei dati personali che la riguardano. Ha il diritto di proporre reclamo innanzi alle autorità di controllo. Lei ha il diritto di revocare il suo consenso in ogni momento senza pregiudizio della liceità del trattamento basata sul consenso prima della revoca. Ove applicabili, lei ha il diritto all'oblio, il diritto alla limitazione di trattamento, il diritto alla portabilità dei dati, il diritto di opporsi in qualsiasi momento al trattamento dei dati per sonali che la riguardano.
7. Modalità di esercizio dei diritti. I suddetti diritti possono essere esercitati in qualsiasi momento inviando comunicazione scritta al Titolare del trattamento dei dati, Dr.ssa Forlini, Via Caselle Torinese 55 – 00166 Roma, reperibile al numero 3451047840, email alessandra.forlini@mail.com PEC forlini@psypec.it
8. Altre specificazioni ai sensi del GDPR: Il titolare del trattamento non effettua in alcun modo la vendita o l’affitto di dati personali. Non è presente un processo decisionale automatizzato. I dati non sono utilizzati in nessun processo monitoraggio su larga scala. I dati non vengono conferiti a paesi fuori dall’Unione Europea e/o fornitori di servizi non armonizzati ai sensi del GDPR.
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Dichiarazione di consenso al trattamento dei dati personali (ex art. 23 D.Lgs. 196/2003)
Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………….. presa integrale visione della presente informativa e del Consenso Informato, esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali e sanitari per gli scopi di cui all’incarico professionale conferito alla Dr.ssa Forlini, in particolare per le finalità riportate al punto 1 dell’informativa sul Trattamento dei Dati.
Roma, lì ………………………………………. In fede ____________________________________